Logo

Daftar Akun

Lengkapi data diri Anda untuk membuat akun baru

Format: JPG, PNG • Opsional
Data Pribadi
Nama lengkap wajib diisi sesuai KTP/dokumen resmi.
Alamat email aktif wajib diisi. Contoh: nama@email.com
0/16
Jika belum memiliki KTP, NIK dapat dilihat pada Kartu Keluarga (KK).
NIK harus terdiri dari 16 digit angka.
NIK melebihi batas — maksimal 16 digit.
NIK tidak valid. Pastikan NIK sesuai dengan e-KTP atau Kartu Keluarga yang diterbitkan Dukcapil.
Asal KTP akan terisi otomatis setelah NIK 16 digit dimasukkan.
Kode wilayah pada NIK tidak dikenali. Pastikan NIK benar.
Tanggal lahir akan terisi otomatis dari NIK setelah 16 digit dimasukkan.
Kontak & Komunitas
Informasi Kesehatan
Informasi riwayat penyakit wajib dipilih untuk keperluan keselamatan peserta.
Keamanan Akun
Minimal 6 karakter
Password wajib diisi, minimal 6 karakter.
Konfirmasi password wajib diisi.